Santé publique: la médecine de précision, à double tranchant

Santé publique: la médecine de précision à double tranchant
Des diagnostics plus précoces, des traitements plus ciblés, la médecine personnalisée est prometteuse pour la santé publique. Mais elle pourrait aussi creuser des inégalités déjà importantes.

La médecine de précision ouvre de nouvelles perspectives en termes de santé publique. Mais elle pourrait aussi creuser les inégalités entre les pays et à l’intérieur des Etats. Thomas Vogel, économiste de la santé (Service de médecine tropicale et humanitaire, Hôpitaux universitaires de Genève), s’est exprimé sur ce thème lors de la Conférence suisse de santé publique, qui s’est tenue à Bâle en novembre 2017.

Les inégalités de santé sont-elles en train de disparaître?

Des initiatives globales très importantes ont permis, ces dernières décennies, de rendre certains traitements beaucoup plus disponibles. C’est notamment le cas pour le paludisme ou la tuberculose. L'espérance de vie globale a été allongée, notamment en réduisant de manière importante la mortalité infantile. Toutefois, les inégalités continuent de se creuser, car dans le même temps la médecine a continué de progresser, pour offrir à certains un accès à des prestations de santé plus poussées, plus pointues, mais aussi plus chères.

Par ailleurs, si on regarde les travaux sur les déterminants sociaux de la santé, notamment ceux de Sir Michael Marmot, on voit qu’il y a des inégalités flagrantes au sein même des pays. L'espérance de vie de toute la population s’est généralement accrue, mais celle des mieux portants a bien davantage progressé que celle des autres.

Désormais, la question est de savoir si la médecine de précision va permettre de réduire ces écarts ou, au contraire, comme je le pense, contribuer à les creuser si l’on n’y prend pas garde. La médecine de précision c’est la promesse d’une meilleure médecine, mais il n'y a rien qui nous promette qu’elle soit accessible à tous et qu’elle soit un vecteur d'égalité, ou même d'équité.

Les pays disposant de peu de ressources peuvent-ils vraiment mettre en place des initiatives de médecine personnalisée?

La médecine personnalisée suppose premièrement un screening génétique, et donc une disponibilité matérielle pour collecter des échantillons, les analyser… Il faut aussi le personnel nécessaire pour pouvoir lire et interpréter l’information que l’on obtient et mettre en place les programmes qui vont permettre de répondre à ces besoins de santé qu’on ignorait jusqu'à présent.

C’est tout au long de ces différentes étapes que certains pays vont avoir des problèmes de moyens financiers et de ressources humaines. Aujourd’hui, le manque de personnel de santé est dramatique dans de nombreux Etats. Les ratios sont parfois mille fois inférieurs à ceux observés en Suisse. Dans ce contexte, difficile de faire du séquençage et de mettre en œuvre une médecine personnalisée, la priorité étant d’offrir les soins de base.

La médecine personnalisée peut aussi être source d'inégalités dans les pays développés. Quels risques fait-elle peser sur les systèmes de santé et d’assurance maladie?

Les mécanismes de solidarité en Europe reposent sur l'hypothèse que nous avons tous, à peu près, des risques de santé équivalents. Si j'élimine cette hypothèse et que, grâce au séquençage, j'amène des éléments probants que certains individus sont plus à risque que d’autres, alors ces mécanismes de solidarité risquent de ne plus être reconnus.

Pour l’instant, dans les pays européens, le risque est contenu puisque s’assurer est obligatoire. Mais dans le futur, avec le séquençage génomique, on pourrait craindre un système dans lequel certaines personnes prédisposées à une pathologie seraient identifiées puis poussées à souscrire à une complémentaire pour couvrir les soins liés à cette pathologie.

La solidarité dans les systèmes de santé est une question politique… Est-ce qu'on aura des parlementaires qui soutiendront une approche sélective? C’est difficile à prédire, mais le risque existe.

Les pays membres de l’ONU se sont engagés pour déployer, à l’horizon 2030, une couverture sanitaire universelle. Est-ce qu’elle pourrait inclure les traitements personnalisés?

Avec la couverture universelle, on veut que chaque pays mette en place des mécanismes de préfinancement des services de santé. On veut faire en sorte que tout le monde sur la planète ait accès à des soins de santé de base, sans distinction de catégorie socio-économique.

La médecine de précision a aujourd’hui un coût très élevé. Tous les pays n’ont pas les moyens financiers pour permettre à tous d'accéder à ces traitements ciblés. Les Etats-Unis ont mis en place un budget pour financer la médecine personnalisée (la «Precision Medicine Initiative»), mais tous les Etats ne peuvent pas faire de même. Pour certains, le budget de cette initiative américaine est égal au budget entier de leur système de santé.

Alors, comment éviter que la médecine personnalisée ne creuse encore davantage les inégalités?

Je vois mal comment il sera possible de mettre en place la médecine de précision partout, de manière équitable, à moins d’instaurer des mécanismes qui permettent de soutenir les pays disposant des ressources les plus limitées. Aujourd’hui, il y a déjà des mécanismes de financement par des initiatives globales.

On pourrait imaginer la création d’un nouveau fonds de solidarité globale, spécifique à la médecine personnalisée.

Toutefois, il faut aussi se poser la question, est-ce que c’est vraiment la première priorité en matière de santé?

Je ne dis surtout pas qu’il faut abandonner la médecine de précision, mais je souligne simplement qu’elle porte les germes d’un risque d’accroissement des inégalités et des iniquités. Il faut en être conscient pour agir. Il faut s’assurer que choisir la médecine personnalisée est un acte prioritaire par rapport aux problèmes de santé. Si les enfants continuent de mourir de maladies diarrhéiques dans le monde, la médecine de précision ne va rien leur apporter. Par contre, si on arrive à identifier un gène qui prédispose toute une population à une maladie infectieuse (comme le paludisme, la tuberculose ou encore la lèpre ou la bilharziose), alors cela vaut la peine, car on pourra avoir un véritable impact. Il faut mettre dans la balance les problèmes et les ressources dont on dispose pour trouver les solutions appropriées, efficaces, effectives et abordables.

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